Una review pubblicata sull’European Journal of Pediatrics, ad opera della Unità di Gastroenterologia Pediatrica della Université Libre de Bruxelles e del Dipartimento di Pediatria del Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) di Genk, è una riflessione critica sull’uso indiscriminato e superficiale dei PPI in età pediatrica.
I PPI sono sostituti benzimidazolici con un peculiare meccanismo d’azione: come basi lipofiliche, penetrano nelle cellule parietali gastriche, entrando poi nei canalicoli acidi dove sono protonati in sulfonamidi; quindi, si legano a gruppi SH della cisteina che si trova nella cosiddetta “pompa protonica”, cioè l’enzima H+/K+ATPasi, il terminale della produzione e secrezione dell’acido cloridrico da parte della cellula parietale gastrica.
Al di là dei costi per i sistemi sanitari dei singoli stati per la prescrizione spesso ingiustificata dei PPI, sia negli adulti che nei pazienti pediatrici, la review si è focalizzata sugli effetti collaterali di questi agenti quando il loro uso è prolungato, a volte senza un reale beneficio clinico. Molte delle patologie per le quali i PPI sono prescritti possono essere gestite con successo con uno stile di vita e alimentare corretto, limitando a brevi periodi la somministrazione dei PPI.
Da sottolineare inoltre che la U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l’uso dei PPI in età pediatrica soltanto dopo il primo anno di vita (ad eccezione dell’esomeprazolo, ma soltanto nella esofagite eosinofila, tra l’altro molto rara nel lattante).
Commento
La review ha analizzato differenti effetti avversi attribuiti ai PPI, che possono avere rilevanza clinica (ciascuno di essi potrà essere approfondito mediante letteratura specifica):
- aumento dei livelli di gastrinemia con espansione della proliferazione di ECL (“enterochromaffin like cells”) e di cellule neuroendocrine
- iperplasia paratiroidea con aumento di perdita di calcio dalle ossa e possibile rischio di fratture ossee
- alterazione della mucosa gastrica (riduzione della produzione di mucoproteine e conseguente ridotta protezione della mucosa gastrica)
- formazione di polipi gastrici fundici (non hanno significato neoplastico), in particolare con un uso eccessivamente prolungato. Occorre notare che diversi studi di sorveglianza sono rassicuranti su un presunto rischio di neoplasia gastrica e di altri tratti gastroenterici
- un dato interessante è, da un lato, una colonizzazione microbica dello stomaco come effetto dell’aumento del pH intraluminale, dall’altro un’alterazione del microbiota intestinale con conseguente disbiosi fino ad una sindrome dell’intestino contaminato (“SIBO”). Nel primo caso alcuni batteri avendo attività di nitrato-reduttasi permettono un fenomeno di nitrosazione, evento genotossico; nel secondo caso, un alterato microbiota intestinale può determinare segni di disordine funzionale gastrointestinale
- alterazione della funzione immune che si può così riassumere:
- aumento del rischio di infezioni (sia gastrointestinali che sistemiche)
- aumentata incidenza di allergie e malattie immuno-mediate
- alterato assorbimento di vitamine e minerali (vitamina B12, magnesio, ferro)
Altri effetti collaterali riguardano il rene (nefrite interstiziale), il colon (colite microscopica/linfocitica/collagenosica), il rischio di depressione e ansietà.
Nonostante gli effetti collaterali descritti, i PPI sono considerati dalla comunità scientifica farmaci sostanzialmente sicuri, purché il loro impiego sia non prolungato e giustificato.
In età pediatrica l’uso dei PPI è spesso su base emozionale e non razionale: ad esempio, molti soggetti con disordini funzionali gastrointestinali ricevono i PPI, senza un preliminare approccio basato su linee guida, che cura gli aspetti nutrizionali, con un supporto al paziente e all’ambiente familiare.
Le condizioni cliniche del bambino dove i PPI sono somministrati in modo non corretto sono: il reflusso gastroesofageo funzionale (non la malattia da reflusso), le coliche del lattante, i dolori addominali ricorrenti funzionali, la ruminazione, l’aerofagia, il meteorismo.
Bibliografia
1. Lemmens A S, Huysentruyt K, Vandenplas Y. Why think twice before prescribing proton pump inhibitors. Eur J Pediatr 2025; 184, 227.
