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Come ridurre l’uso eccessivo di inibitori di pompa protonica?

A cura di Marco Arcidiacono By 24 Giugno 2024No Comments
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Uso eccessivo inibitori di pompa protonica

L’uso eccessivo di inibitori di pompa protonica (PPI) è stato al centro di diversi interventi volti a ridurre i trattamenti inutili e lo spreco di risorse sanitarie. Tuttavia, l’effetto di questi interventi non è ancora ben definito. In questo contesto, uno studio recentemente pubblicato su BMJ ha cercato di valutare in modo esaustivo l’impatto nel mondo reale di un’iniziativa multifattoriale su larga scala, basata sulle farmacie, per ridurre l’uso eccessivo di PPI in un sistema sanitario integrato come lo US Veterans Affairs Healthcare System (1).

L’uso eccessivo di inibitori di pompa protonica

Gli inibitori di pompa protonica sono tra i farmaci più comunemente prescritti ma si stima che il 25-70% dei pazienti trattati con PPI, a seconda del contesto clinico, potrebbe non avere un’indicazione appropriata, comportando spese sanitarie inutili e un carico di farmaci superfluo.

Studi osservazionali hanno anche mostrato associazioni tra i PPI e molte condizioni mediche, tra cui la malattia renale cronica, fratture, polmonite, malattie cardiovascolari e infezione da Clostridium difficile. Tuttavia solo evidenze indirette supportano un legame causale, con una significatività clinica incerta.

Un intervento strutturato per ridurre l’uso di PPI

Lo US Veterans Affairs Healthcare System comprende 18 sistemi sanitari regionali, noti come Veterans Integrated Service Networks (VISN), ognuno con il proprio sistema di farmacia ambulatoriale che distribuisce la quasi totalità dei farmaci prescritti dai medici che lavorano in questi servizi.

I responsabili medici e farmacisti del VISN 17 hanno sviluppato un’iniziativa multicomponente, basata sulle farmacie, finalizzata a ridurre l’uso eccessivo di inibitori di pompa protonica, implementandola in tutto il sistema sanitario regionale da agosto 2013 a luglio 2014. La durata dello studio ha coperto il periodo da febbraio 2009 a gennaio 2019, per rilevare le tendenze nei 4,5 anni precedenti e successivi all’implementazione.

Questo periodo è stato suddiviso in intervalli consecutivi di sei mesi e, per ciascun intervallo, i pazienti sono stati assegnati al VISN in cui avevano avuto il maggior numero di visite in assistenza primaria nei due anni precedenti. I pazienti assegnati al VISN 17 sono stati considerati esposti all’iniziativa, mentre quelli assegnati a tutti gli altri VISN costituivano il gruppo di controllo.

L’intervento per ridurre l’uso eccessivo di inibitori di pompa protonica comprendeva cinque componenti. La prima prevedeva restrizioni mirate sui rinnovi delle prescrizioni di PPI: le prescrizioni senza un’indicazione appropriata per l’uso a lungo termine sono state limitate a 90 giorni senza rinnovi o a 30 giorni con un massimo di due rinnovi. La seconda componente riguardava l’annullamento delle prescrizioni inattive: quelle non ritirate entro sei mesi venivano interrotte. Altre componenti includevano la prescrizione facilitata di antagonisti dei recettori H2 e interventi educativi per clinici e pazienti. Infine, i farmacisti del VISN 17 hanno creato uno strumento di reporting per monitorare le prescrizioni di PPI ad alto dosaggio.

Gli outcome sono stati valutati a ogni intervallo di sei mesi. L’outcome primario era la percentuale di pazienti che ritiravano una prescrizione di inibitori di pompa protonica, inclusi i rinnovi. Gli outcome secondari includevano la percentuale di giorni in cui era stata prescritta la gastroprotezione con PPI nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore, la percentuale di pazienti che ritiravano una prescrizione di PPI o di un antagonista dei recettori H2, le ospedalizzazioni per malattie peptiche negli anziani idonei alla gastroprotezione con PPI, le visite di assistenza primaria per diagnosi di patologia gastrointestinale superiore, le endoscopie superiori e le condizioni cliniche associate all’uso degli inibitori di pompa protonica.

Gli autori hanno esaminato l’associazione tra l’iniziativa per ridurre l’uso eccessivo di PPI nel VISN 17 e tutti gli outcome conducendo un’analisi difference-in-differences, tecnica statistica che tenta di imitare un disegno di ricerca sperimentale utilizzando dati di studio osservazionali.

I risultati principali

Il numero di pazienti analizzati per intervallo variava da 192.607 a 250.349 nel VISN 17 e da 3.775.953 a 4.360.868 nei VISN di controllo, con circa il 26% dei pazienti sottoposti a un trattamento con inibitori di pompa protonica prima dell’intervento. Questo è stato associato a una riduzione assoluta del 7,3% (intervallo di confidenza del 95%, da -7,6% a -7,0%) nella proporzione di pazienti che ritiravano prescrizioni di PPI rispetto ai siti di controllo, per quanto riguarda l’outcome primario. È stata evidenziata anche una riduzione assoluta del 5,72% (da −6,08% a −5,36%) nei pazienti che ritiravano una prescrizione di PPI o di un antagonista dei recettori H2.

L’analisi ha riscontrato inoltre una riduzione assoluta dell’11,3% (da -12,0% a -10,5%) nella percentuale di tempo in cui i pazienti ad alto rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore avevano una gastroprotezione appropriata con inibitori della pompa protonica, ma non è stato riscontrato un aumento delle ospedalizzazioni per malattie peptiche nei pazienti anziani ad alto rischio.

L’intervento non ha portato a un aumento dell’utilizzo delle risorse sanitarie correlate ai sintomi gastrointestinali superiori, come evidenziato anche dall’assenza di un incremento delle visite di assistenza primaria per diagnosi gastrointestinali e delle endoscopie gastrointestinali superiori. Inoltre, non è stato rilevato un cambiamento significativo nell’incidenza di molte condizioni cliniche associate agli inibitori di pompa protonica, ad eccezione delle fratture dell’anca nei pazienti anziani, per le quali è stata riscontrata una riduzione assoluta dello 0,018% (da -0,036% a -0,001%).

Cosa aggiunge questo studio

In generale, lo studio ha mostrato che un intervento multifattoriale su larga scala, basato sulle farmacie, è stato associato a una riduzione dell’uso eccessivo di inibitori di pompa protonica sia nei pazienti per cui erano appropriati sia in quelli per cui erano inappropriati, senza evidenza di danni o benefici clinicamente significativi. Pertanto, i principali vantaggi sono probabilmente costituiti dalla riduzione del carico di farmaci per i pazienti e dalla riduzione dei costi dei farmaci per i sistemi sanitari. I ricercatori, inoltre, sottolineano che per ottenere un successo a lungo termine sarà importante garantire che gli sforzi di de-implementazione dei PPI non solo siano altamente efficaci, ma anche mirati ai pazienti giusti.

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Bibliografia

1. Kurlander J, Laine L, Kim H M, et al. Impact of large scale, multicomponent intervention to reduce proton pump inhibitor overuse in integrated healthcare system: difference-in-difference study. BMJ 2024; 385:e076484