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Varici esofagee in pazienti con epatocarcinoma: legatura endoscopica vs propanololo

A cura di Marco Arcidiacono By 19 Marzo 2024Maggio 2nd, 2024No Comments
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Più della metà dei pazienti con epatocarcinoma presenta varici esofagee, il cui riscontro si associa a una ridotta sopravvivenza. Inoltre, quasi la metà di questi sperimentano sanguinamento dalle varici (EVB) se le strategie di prevenzione primaria non vengono implementate.

Il trattamento con beta-bloccanti non selettivi (NSBBs) dovrebbe essere utilizzato per prevenire la decompensazione nei pazienti con ipertensione portale clinicamente significativa, mentre la legatura endoscopica delle varici è raccomandata per i pazienti compensati con varici esofagee ad alto rischio che presentano controindicazioni o intolleranza ai NSBBs.

Uno studio controllato randomizzato, recentemente pubblicato su Gut, ha confrontato l’efficacia e la sicurezza della legatura endoscopica delle varici e del propranololo nella prevenzione primaria del sanguinamento nei pazienti con epatocarcinoma e varici esofagee di dimensioni medio-grandi (1).

Nello studio, open-label ed effettuato in due centri, i pazienti – senza precedenti EVB – sono stati assegnati casualmente per ricevere una legatura endoscopica delle varici ogni 3-4 settimane fino all’eradicazione delle varici (gruppo A) o propranololo fino a 320 mg al giorno (gruppo B), in un rapporto di 1:1. Quando i pazienti nel gruppo A hanno raggiunto l’eradicazione delle varici esofagee o i pazienti nel gruppo B hanno raggiunto la dose obiettivo, sono stati pianificati incontri di follow-up ogni 2-3 mesi fino all’ultima visita in ospedale o al decesso.

L’outcome primario dello studio era l’incidenza cumulativa di EVB. Gli outcome secondari includevano invece le incidenze cumulative di altre emorragie gastrointestinali superiori (UGIB), prima/ulteriore decompensazione epatica non emorragica, sopravvivenza complessiva ed eventi avversi .

Tra giugno 2011 e aprile 2021, 144 pazienti tra i 20 e gli 80 anni sono stati quindi assegnati casualmente per ricevere una legatura endoscopica delle varici (n=72) o propranololo (n=72), e inclusi nell’analisi intention-to-treat (ITT). Di questi, 65 pazienti nel gruppo A e 64 nel gruppo B sono stati poi inclusi nell’analisi per-protocol (PP).

Nel gruppo sottoposto alla legatura endoscopica delle varici 7 pazienti hanno avuto EVB e 30 sono deceduti, mentre nel gruppo sottoposto al propranololo, 19 pazienti hanno avuto EVB e 40 sono deceduti.

Nell’analisi ITT l’incidenza cumulativa di EVB a 0,5, 1, 2 e 5 anni (IC al 95%) è risultata, nel gruppo A, rispettivamente del 7,0% (1,0%–13,0%), 10,3% (3,0%–17,7%), 10,3% (3,0%–17,7%) e 10,3% (3,0%–17,7%). Nel gruppo B, invece, del 10,6% (3,1%–18,2%), 22,5% (12,0%–33,1%), 29,6% (17,2%%–42,0%) e 35,5% (21,8%–49,3%). In generale, i pazienti sottoposti a legatura endoscopica hanno mostrato una minore incidenza cumulativa di EVB (test di Gray, p=0,009) rispetto a quelli trattati con propranololo, senza differenze in termini di mortalità (test di Gray, p=0,085).

Rispetto al rischio di EVB, i ricercatori hanno inoltre identificato un’interazione tra il metodo profilattico e lo stadio dell’epatocarcinoma, stabilito secondo il sistema di classificazione Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Tra i pazienti con BCLC A/B, solo un paziente nel gruppo A e 13 nel gruppo B hanno avuto EVB, con un’incidenza cumulativa di EVB statisticamente inferiore nel gruppo A (p<0,001). Al contrario, per i pazienti con BCLC C/D, 6 pazienti in ciascun gruppo hanno presentato EVB (p=0,675).

Analogamente all’analisi ITT, i risultati dell’analisi PP hanno mostrato che l’incidenza cumulativa di EVB è stata inferiore nel gruppo A rispetto al gruppo B in tutti i pazienti con epatocarcinoma (p=0,015) e nei pazienti con BCLC A/B (p<0,001), mentre è risultata simile tra i due gruppi nei pazienti con BCLC C/D (p=0,584).

Oltre ai vantaggi nel ridurre il rischio di EVB, la legatura endoscopica delle varici migliora anche la sopravvivenza complessiva rispetto al propranololo nei pazienti in stadio BCLC A/B (test di Gray, p=0,003). Nel sottogruppo BCLC C/D, invece, non è stata osservata alcuna differenza tra i gruppi nella sopravvivenza complessiva (test di Gray, p=0,554). Non sono emerse differenze significative, infine, in riferimento alle altre UGIB, alla decompensazione epatica non emorragica e agli eventi avversi.

Nonostante alcuni limiti, evidenziati dagli stessi autori, questo trial randomizzato ha mostrato come la legatura endoscopica delle varici sia superiore al propanololo nel prevenire il sanguinamento dalle varici esofagee nei pazienti con epatocarcinoma. I benefici di questa procedura potrebbero però essere limitati ai pazienti con stadio BCLC A/B. I ricercatori raccomandano comunque ulteriori trial randomizzati con campioni di dimensioni maggiori per trarre conclusioni definitive su questa importante questione.

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Bibliografia

1. Yang T-C, Chen W-C, Hou M-C, et al. Endoscopic variceal ligation versus propranolol for the primary prevention of oesophageal variceal bleeding in patients with hepatocellular carcinoma: an open-label, two-centre, randomised controlled trial. Gut 2024; 73:682–690.