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La persistenza delle terapie avanzate nel trattamento della colite ulcerosa e la malattia di Crohn

A cura di Marco Arcidiacono By 3 Giugno 2024No Comments
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La crescente disponibilità di opzioni terapeutiche avanzate per la colite ulcerosa (UC) e la malattia di Crohn (CD) ha reso più impegnativa la selezione del trattamento appropriato per i singoli pazienti. Una recente meta-analisi pubblicata su Alimentary Pharmacology & Therapeutics ha confrontato la persistenza delle nuove terapie avanzate con quella degli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNFi) tradizionali, infliximab e adalimumab, che sono stati il pilastro nella gestione delle malattie infiammatorie intestinali refrattarie per oltre due decenni (1).

L’analisi della persistenza offre un indicatore surrogato dell’efficacia e della tollerabilità delle terapie. A differenza degli studi comparativi tradizionali, questo tipo di analisi può fornire inoltre informazioni relative a un periodo che si estende oltre il primo anno di trattamento. E in un’era caratterizzata da decisioni condivise, la persistenza riflette anche le preferenze dei prescrittori e dei pazienti, potenzialmente basate sul bilanciamento percepito tra rischi e benefici.

L’indagine era mirata a fornire evidenze reali sull’efficacia, la tollerabilità e le preferenze di medici e pazienti riguardo varie terapie avanzate per le malattie infiammatorie intestinali. Gli autori hanno condotto una revisione sistematica degli studi osservazionali fino a marzo 2023. Le terapie esaminate includevano infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab, golimumab, certolizumab, natalizumab e tofacitinib. Il focus principale era sui loro tassi di persistenza a 1 e 2 anni nella colite ulcerosa e nella malattia di Crohn. A livello operativo, la persistenza è stata definita come la proporzione di pazienti che hanno mantenuto il loro trattamento senza passare a un altro farmaco per l’intero periodo di follow-up.

Alla fine, nella revisione sistematica sono stati inclusi 63 studi osservazionali, comprendenti un totale di 76.091 partecipanti con un’età superiore ai 18 anni. I ricercatori hanno ricordato che, al momento della conduzione di questa revisione sistematica non erano disponibili studi che misurassero la persistenza del natalizumab.

Le terapie avanzate con una maggiore persistenza

Nello studio vedolizumab e ustekinumab hanno mostrato una persistenza significativamente superiore a 1 anno rispetto ai TNFi. Vedolizumab ha manifestato la persistenza aggregata a 1 anno più alta nella colite ulcerosa (73,8%, IC 95%: 70,0%-77,6%), mentre ustekinumab ha primeggiato nella malattia di Crohn (77,5%, IC 95%: 72,9%-82,1%) tra tutte le terapie avanzate analizzate. La meta-analisi che ha confrontato direttamente questi agenti con i TNFi ha rivelato la superiorità di vedolizumab, con un rischio relativo (RR) di 1,30 (IC 95%: 1,19-1,41) per la colite ulcerosa e di 1,14 (IC 95%: 1,09-1,20) per la malattia di Crohn, fino a 1 anno. Ustekinumab, rispetto allo stesso periodo, ha mostrato un RR favorevole di 1,15 (IC 95%: 1,07-1,23) per la malattia di Crohn.

Mentre entrambe le terapie hanno mantenuto una persistenza aggregata a 2 anni superiore rispetto ai TNFi, solo vedolizumab ha dimostrato una chiara superiorità nella colite ulcerosa, con un rischio relativo di 1,33 (IC 95%: 1,14-1,54) nella meta-analisi. Tenendo conto dell’esposizione precedente ad agenti biologici, l’analisi dei sottogruppi ha portato evidenze a supporto di vedolizumab sia nella colite ulcerosa che nella malattia di Crohn in contesti bio-naïve e bio-experienced, mentre ustekinumab solo nei pazienti bio-naïve e bio-experienced con malattia di Crohn.

Il confronto tra TNFi tradizionali e avanzati

Confrontando i TNFi tradizionali, come infliximab e adalimumab, con quelli più avanzati, come golimumab e certolizumab, golimumab ha dimostrato una persistenza comparabile nella colite ulcerosa e nella malattia di Crohn, mentre certolizumab ha mostrato una persistenza inferiore in entrambe le malattie. Per la colite ulcerosa, certolizumab ha presentato un rischio relativo di 0,71 (IC 95%: 0,53-0,94) a 1 anno e di 0,41 (IC 95%: 0,25-0,65) a 2 anni. Per la malattia di Crohn, il rischio relativo è stato di 0,72 (IC 95%: 0,61-0,84) a 1 anno e di 0,53 (IC 95%: 0,41-0,68) a 2 anni rispetto a infliximab o adalimumab.

Gli autori hanno sottolineato che nel trial PRECISE 2 sulla malattia di Crohn i dati di efficacia per il certolizumab hanno mostrato una perdita di risposta del 40-60% entro sei mesi di trattamento. Nonostante fosse più efficace di un placebo, il confronto indiretto con altri trattamenti ha evidenziato una prestazione inferiore (2). L’inferiorità osservata nella persistenza del certolizumab potrebbe derivare anche da un potenziale sottodimensionamento, poiché basata su un singolo studio che coinvolgeva 292 pazienti con malattia di Crohn e 103 pazienti con colite ulcerosa (3). Inoltre, hanno aggiunto i ricercatori, è significativo notare che la coorte di certolizumab comprendeva la più alta proporzione di giovani adulti tra tutti gli agenti confrontati nello studio, introducendo potenzialmente fattori confondenti come la non aderenza al trattamento (4).

Una guida per i clinici

Secondo gli autori, i dati di questo studio potrebbero aiutare i medici nel prendere decisioni informate riguardo alla selezione delle terapie avanzate per i pazienti con malattie infiammatorie intestinali. Allo stesso tempo, viene sottolineata la necessità di una raccolta continua di dati di ricerca, soprattutto per i nuovi agenti come le small molecules, per migliorare ulteriormente la nostra comprensione della persistenza del trattamento in queste malattie.

Bibliografia

1. Yiu TH, Ko Y, Pudipeddi A, Natale P, Leong RW. Meta-analysis: Persistence of advanced therapies in the treatment of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2024; 59:1312–1334.
2. Schreiber S, Khaliq-Kareemi M, Lawrance IC, Thomsen OØ, Hanauer SB, McColm J, et al. Maintenance therapy with certolizumab pegol for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2007; 357(3):239–50.
3. Chen C, Hartzema AG, Xiao H, Wei YJ, Chaudhry N, Ewelukwa O, et al. Real-world pattern of biologic use in patients with inflammatory bowel disease: treatment persistence, switching, and importance of concurrent immunosuppressive therapy. Inflamm Bowel Dis. 2019; 25(8):1417–27.
4. Wentworth BJ, Buerlein RCD, Tuskey AG, Overby MA, Smolkin ME, Behm BW. Nonadherence to biologic therapies in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2018; 24(9):2053–61