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Rifaximina nella gestione dell’encefalopatia epatica in pazienti con cirrosi. Una revisione Cochrane

A cura di Fausta Rotondo By 22 Marzo 2024Giugno 18th, 2024No Comments
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L’encefalopatia epatica è una comune complicanza della cirrosi epatica e viene definita, nelle linee guida dell’American Association for Study of Liver Disease (AASLD) e dell’European Association for the Study of the Liver (EASL), come una “disfunzione cerebrale causata da una insufficienza epatica e/o da uno shunt porto-sistemico, che si manifesta come un ampio spettro di anomalie neurologiche/psichiatriche che vanno da alterazioni subcliniche al coma” (1).

Questa condizione può essere acuta o cronica e la gravità dei sintomi può variare da lievi difficoltà nelle funzioni mentali a evidenti alterazioni dei movimenti, dello stato mentale e della coscienza. Le alterazioni minori della concentrazione, del comportamento e delle funzioni quotidiane sono classificate come encefalopatia epatica minima, le anomalie più evidenti e le alterazioni della coscienza sono classificate come encefalopatia epatica manifesta. I sintomi manifesti possono presentarsi in episodi o essere sempre presenti. Anche nella forma più lieve, questa patologia ha un forte impatto negativo sulla qualità di vita del paziente.

Il motivo esatto per cui i pazienti affetti da cirrosi sviluppino un’encefalopatia epatica non è noto, ma si ritiene che l’ammoniaca, prodotta principalmente nell’intestino, svolga un ruolo importante. I trattamenti hanno quindi come target questa tossina.

Il disaccaride lattulosio rappresenta la prima scelta nel trattamento dell’encefalopatia epatica, sia per la sua azione lassativa sia per quella acidificante il pH endoluminale che comporta un cambiamento del microbiota intestinale e del metabolismo dell’ammonio. Un altro presidio terapeutico è costituito dalla rifaximina, antibiotico non assorbibile che inibisce i batteri produttori di ureasi e riduce l’assorbimento dell’ammoniaca alimentare e batterica.

Proprio per confermare il ruolo della rifaximina in questo setting, è stata condotta una metanalisi di studi randomizzati, inclusi nei database di Cochrane Hepato-Biliary Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase, che avevano valutato la prevenzione o il trattamento dell’encefalopatia epatica con rifaximina da sola, o con un disaccaride non assorbibile, rispetto a placebo/nessun intervento, o a un disaccaride non assorbibile da solo (lattulosio/lattitolo) (2).

Sono stati selezionati 41 studi clinici, per un totale di 4.545 pazienti con cirrosi dovuta a un’eccessiva assunzione di alcol o a un’epatite virale cronica. I partecipanti erano affetti da encefalopatia epatica di tutte le tipologie – acuta, cronica, minima – o considerati a rischio di svilupparla.

I risultati hanno mostrato che rispetto al placebo/nessun intervento, rifaximina migliora la qualità della vita correlata alla salute nei pazienti con encefalopatia epatica minima. In questi pazienti è inoltre efficace anche in prevenzione e può ridurre leggermente l’ammoniaca ematica nei soggetti con patologia cronica.

Nel confronto diretto tra rifaximina e disaccaridi non assorbibili non sono emerse differenze, se non, anche qui, per le minori concentrazioni di ammoniaca ematica nell’encefalopatia epatica cronica e minima ottenute con rifaximina. Ma gli effetti dei due farmaci sono risultati sostanzialmente simili.

I risultati più significativi si sono avuti dal confronto tra la combinazione di rifaximina e un disaccaride non assorbibile rispetto all’uso del disaccaride non assorbibile da solo. La combinazione riduce infatti la mortalità, il rischio di eventi avversi gravi, la durata delle ospedalizzazioni e il rischio di recidiva negli studi di prevenzione.

Le evidenze degli studi confermano dunque l’efficacia dell’utilizzo di rifaximina da sola, in alcune categorie di pazienti, ma soprattutto in combinazione con un disaccaride non assorbibile, nella gestione dei pazienti con cirrosi che hanno o sono a rischio di sviluppare un’encefalopatia epatica.

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Bibliografia

1. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 2014; 61: 642-59.
2. Zacharias HD, Kamel F, Tan J, et al. Rifaximin for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 7. Art. No.: CD011585.