Uno studio a braccio singolo, non randomizzato, condotto al Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York ha valutato la radioterapia ablativa ipofrazionata (A-RT) dopo chemioterapia di induzione in pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato ed esteso interessamento vascolare, documentando tassi di resecabilità e sopravvivenza superiori ai controlli storici del centro.
La A-RT, somministrata dopo chemioterapia di induzione con FOLFIRINOX modificato o gemcitabina più nab-paclitaxel, si associa a una sopravvivenza globale a 2 anni del 38% (IC 95% 26-54%) in pazienti con carcinoma duttale pancreatico localmente avanzato (LAPC) rimasti non resecabili dopo almeno 3 mesi di chemioterapia. È quanto emerge da uno studio di fase 2, coordinato da Marsha Reyngold del Memorial Sloan Kettering Cancer Center e pubblicato su JAMA Surgery, condotto tra giugno 2018 e aprile 2024.
Lo studio ha arruolato 48 partecipanti (età mediana 67 anni, 52,1% uomini) con LAPC istologicamente confermato, giudicato non resecabile da un team multidisciplinare dopo almeno 3 mesi di mFOLFIRINOX (94% dei pazienti) o gemcitabina più nab-paclitaxel; la quasi totalità (98%) presentava coinvolgimento sia arterioso sia venoso. I pazienti hanno ricevuto A-RT ipofrazionata (67,5 Gy in 15 frazioni o 75 Gy in 25 frazioni) in associazione a capecitabina, seguita da rivalutazione multidisciplinare per un’eventuale resezione chirurgica. Gli endpoint coprimari erano resecabilità e sopravvivenza globale a 2 anni; lo studio era disegnato per dimostrare un miglioramento del tasso di resezione dal 15% storico al 30% e della sopravvivenza globale a 2 anni dal 25% storico al 45%.
Complessivamente, 13 pazienti su 48 (27%; p=0,02 rispetto al controllo storico) sono stati sottoposti a resezione, con margini R0 ottenuti in 6 dei 12 casi valutabili (50%). Nessun decesso si è verificato entro 90 giorni dall’intervento. A un follow-up mediano di 3 anni, la sopravvivenza globale a 2 anni è risultata del 38% nell’intera coorte, del 31% (IC 95% 19-51%) nei pazienti non operati e del 54% (IC 95% 33-89%) in quelli resecati; a 3 anni i valori corrispondenti erano rispettivamente 21%, 14% e 38%. La progressione locale a 2 anni è stata dell’11% nei non operati e del 15% (recidiva) nei resecati, mentre il tasso di metastasi a distanza a 2 anni ha raggiunto il 73%.
Sul fronte della tossicità, eventi avversi di grado ≥3 correlati alla radioterapia si sono verificati nel 12,5% dei pazienti (6/48) in fase acuta e nel 26,1% (12/46) in fase tardiva, senza eventi di grado 4-5 in acuto. L’evento tardivo più frequente è stata l’ascite (7 pazienti, 15,2%; 3 successivi a chirurgia). Tra i partecipanti che hanno subito l’operazione si sono registrate 11 complicanze a 90 giorni in 12 casi valutabili, incluse 4 di grado IIIa secondo Clavien-Dindo.
Gli autori e le autrici sottolineano che lo studio non era disegnato per un confronto diretto tra pazienti resecati e non resecati, e che il paragone con resecabilità e sopravvivenza storiche è avvenuto verso controlli non randomizzati dello stesso centro. Tra i limiti dichiarati figurano il disegno a braccio singolo, la dimensione campionaria contenuta, la natura monocentrica e i bias intrinseci alla valutazione multidisciplinare della resecabilità. Reyngold, colleghe e colleghi concludono che, nei pazienti con LAPC ed esteso interessamento vascolare dopo chemioterapia di induzione, la A-RT costituisce una strategia percorribile sia come ponte verso la chirurgia sia come terapia definitiva nei casi che restano inoperabili, senza un eccesso di morbilità chirurgica quando la resezione viene effettuata, e indicano la necessità di ulteriori studi per confermare i dati e identificare il sottogruppo di pazienti che potrebbe beneficiare maggiormente della combinazione tra radioterapia ablativa e chirurgia.
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Bibliografia
1. Reyngold M, Wei AC, O’Reilly EM et al. Maximal Ablative Irradiation Because of Encasement for Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer: A Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026;161(9):891-899. doi:10.1001/jamasurg.2026.2988
