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Microbiota e patologie gastrointestinali: le evidenze su prebiotici, probiotici, sinbiotici e alimenti fermentati

A cura di Fabio Ambrosino By 14 Marzo 2024Maggio 2nd, 2024No Comments
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probiotici

È stata pubblicata sull’American Journal of Gastroenterology una rassegna relativa ai farmaci da banco basati sul microbiota utilizzati per il trattamento delle patologie gastrointestinali comuni (1). Tradizionalmente, questi farmaci hanno incluso prebiotici, probiotici e sinbiotici, con l’aggiunta più recente dei postbiotici. Tuttavia, di recente anche l’impiego di alimenti fermentati ha suscitato interesse per i loro potenziali benefici per la salute, molti dei quali possono essere mediati proprio dal loro effetto sul microbiota intestinale.

Le evidenze disponibili su prebiotici, probiotici e sinbiotici

Gastroenterite infettiva acuta

Nello studio dell’efficacia dei probiotici nella gastroenterite infettiva acuta in bambini, una revisione Cochrane su studi a basso rischio di bias ha rivelato che il rischio di diarrea persistente oltre 48 ore era simile tra i pazienti trattati con probiotici e i controlli (RR 1,00, IC 95% 0,91–1,09), senza differenze significative nella durata della diarrea. Non sono state rilevate differenze specifiche per ceppi quali Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii. La maggior parte degli studi inclusi in questa meta-analisi non ha segnalato eventi avversi, sebbene i metodi di rilevazione degli stessi non fossero ben descritti (2).

Studi condotti esclusivamente in Nord America hanno confermato questi risultati, indicando che attualmente i probiotici non possono essere raccomandati per ridurre durata o severità della diarrea in bambini nordamericani con diarrea infettiva acuta (3). Prebiotici come FOS, cellulosa e gomma arabica non hanno mostrato miglioramenti nella durata della diarrea in bambini con gastroenterite acuta. Tuttavia, potrebbe esserci un beneficio nell’uso di combinazioni sinbiotiche o preparazioni postbiotiche di specie di Lactobacillus uccise termicamente, che in alcune analisi hanno mostrato una diminuzione significativa della durata della diarrea acuta rispetto al placebo. Nonostante ciò, a causa delle limitate evidenze, prebiotici, sinbiotici e postbiotici non possono attualmente essere raccomandati per il trattamento della diarrea infettiva acuta.

Diarrea associata all’uso di antibiotici

L’efficacia dei probiotici nella prevenzione o nel trattamento della diarrea associata all’uso di antibiotici (AAD) in adulti è stata oggetto di numerosi studi clinici e meta-analisi. Una revisione Cochrane ha rilevato una riduzione del rischio di AAD nei partecipanti trattati con probiotici (RR 0,58, IC 95% 0,48–0,73) (4). Ulteriori analisi hanno confermato l’effetto benefico dei probiotici, evidenziando un rischio ridotto di AAD (RR 0,63, IC 95% 0,54 – 0,73), sebbene esista una notevole eterogeneità tra gli studi (5). L’effetto protettivo è risultato più marcato negli studi con un rischio moderato-alto di AAD. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi.

Anche nei bambini, i probiotici hanno mostrato una certa efficacia nella prevenzione dell’AAD, riducendo la durata della diarrea di quasi un giorno (6). Gli organismi probiotici più studiati sono stati Lactobacillus rhamnosus e Saccharomyces boulardii, entrambi ritenuti efficaci senza segnalazioni di eventi avversi gravi.
La letteratura attuale supporta condizionatamente l’uso di specifici ceppi di probiotici, inclusi specie di Lactobacillus e Bifidobacterium, nonché Saccharomyces boulardii, per un modesto beneficio nella prevenzione o riduzione della durata dell’AAD in adulti e bambini, senza un aumento significativo di eventi avversi gravi. Tuttavia, le evidenze sull’uso di prebiotici o sinbiotici per la prevenzione dell’AAD sono minime e, di conseguenza, questi non possono essere raccomandati, al momento, per questa indicazione.

Infezione da Clostridioides difficile

Dato l’alto impatto della Clostridioides difficile (CDI) in termini di morbilità e costi, si è indagato sull’uso di probiotici per diminuirne l’incidenza o prevenire le recidive. Tuttavia, la mancanza di studi di alta qualità rende le evidenze incerte e le raccomandazioni discordanti. Le linee guida dell’American College of Gastroenterology sconsigliano i probiotici per la prevenzione primaria della CDI nei pazienti antibiotico-trattati e per evitare recidive, basandosi però su evidenze di moderata e molto bassa qualità (7). L’American Gastroenterological Association raccomanda l’uso di probiotici in contesti clinici sperimentali, suggerendo specifiche combinazioni di ceppi per la prevenzione delle recidive, nonostante le limitate evidenze (8).

Una revisione Cochrane indica una riduzione moderata dell’incidenza di CDI con l’uso di probiotici, effetto circoscritto ai pazienti ad alto rischio. Nonostante l’assenza di eventi avversi gravi, sono stati riportati effetti come nausea e distensione addominale (9). L’efficacia dei probiotici per la prevenzione primaria della CDI appare quindi incerta, potenzialmente efficace solo per determinati ceppi o combinazioni di ceppi e nei pazienti ad alto rischio. Le prove sull’uso di prebiotici o probiotici per prevenire la recidiva di CDI sono limitate e non si raccomanda attualmente l’uso di probiotici o prebiotici per la prevenzione o il trattamento della CDI.

Intolleranza al lattosio

Nell’ambito dell’intolleranza al lattosio è stato studiato l’impiego di prebiotici e probiotici. Studi di dimensioni minori hanno evidenziato che alcune specie di probiotici, inclusi Lactobacillus acidophilus, possono ridurre i sintomi legati all’intolleranza al lattosio, senza però alterare i gas idrogeno esalati (10). I prebiotici, invece, potrebbero stimolare la crescita di flora batterica capace di fermentare il lattosio. Studi preliminari hanno dimostrato che i galatto-oligosaccaridi (GOS) possono mitigare i sintomi dell’intolleranza al lattosio incrementando le concentrazioni di organismi che fermentano il lattosio, come Lactobacillus, Bifidobacterium, Faecalibacterium e Roseburia (11,12). Sebbene in generale non siano stati segnalati eventi avversi in questi studi, alla luce delle attuali evidenze non è possibile raccomandare l’uso di prebiotici o probiotici per il trattamento dell’intolleranza al lattosio.

Sindrome dell’intestino irritabile

Dati i risultati spesso insoddisfacenti ottenuti con le terapie convenzionali, l’interesse verso i trattamenti basati sul microbioma per la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è molto alto. Tuttavia, la letteratura disponibile presenta diversi limiti, inclusa la mancanza di standardizzazione e l’eterogeneità degli studi, che comprendono vari trattamenti e sottotipi di IBS. Di conseguenza, le recenti linee guida dell’AGA non raccomandano l’uso di probiotici per l’IBS a causa di questa lacuna di conoscenza (8).

Per quanto riguarda i prebiotici, le evidenze sono limitate e non mostrano miglioramenti significativi rispetto al placebo, se non una riduzione della flatulenza con specifici fruttani. Studi su probiotici hanno evidenziato una riduzione nel dolore addominale e nel gonfiore, ma nessun miglioramento nella qualità della vita, senza segnalare eventi avversi significativi (13, 14, 15).

Le ricerche sui sinbiotici e postbiotici sono eterogenee e non permettono conclusioni definitive. In generale, le evidenze attuali non supportano l’uso di prebiotici o sinbiotici per l’IBS, mentre i probiotici potrebbero offrire un beneficio nel ridurre sintomi specifici come il dolore addominale e il gonfiore. È necessaria ulteriore ricerca per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di terapie basate sul microbioma e per approfondire l’effetto su differenti sottotipi di IBS.

Stitichezza cronica

Negli studi su pazienti con stitichezza cronica non diagnosticati con IBS, i probiotici, in particolare Bifidobacterium lactis, hanno mostrato un aumento della frequenza delle evacuazioni, senza però influenzare la consistenza delle feci. L’analisi combinata di 30 trial ha evidenziato un tasso di risposta superiore nei gruppi trattati con probiotici (RR 1.28), senza segnalazioni di eventi avversi legati al trattamento. I sinbiotici, invece, non hanno dimostrato efficacia (16).

Analogamente, l’uso di prebiotici, incluso l’inulina, è stato esaminato sia in popolazioni pediatriche che adulte, con alcuni studi che hanno indicato un incremento nella frequenza delle evacuazioni grazie all’integrazione di fibre (17). Tuttavia, l’efficacia dei prebiotici nel trattamento della stitichezza cronica idiopatica (CIC) rimane dibattuta, con effetti collaterali come la flatulenza nei partecipanti trattati con fibre.

Nonostante ciò, l’aggiunta di fibre è generalmente accettata per la gestione della CIC, sebbene permanga l’incertezza sul loro effettivo meccanismo prebiotico, potendo anche agire modificando le proprietà fisico-chimiche delle feci attraverso l’assorbimento di acqua. Le evidenze attuali non supportano l’uso di probiotici o sinbiotici nei pazienti con stitichezza cronica.

Dispepsia funzionale

Alcuni studi hanno valutato l’efficacia dei probiotici nella dispepsia funzionale (FD). Uno studio ha esaminato l’uso di yogurt contenente Lactobacillus gasseri rispetto a uno yogurt placebo, riscontrando un miglioramento significativo della pienezza postprandiale nei pazienti trattati con L. gasseri, con una percentuale significativamente maggiore di pazienti che ha riferito l’eliminazione dei sintomi di distress postprandiale (PDS) (18).

Altri due studi hanno valutato l’uso di specie di Bacillus, riportando in un caso una riduzione leggermente ma significativamente maggiore dei punteggi PDS in pazienti trattati con B. coagulans e B. subtilis rispetto al placebo, e nell’altro un miglioramento significativo dei sintomi di FD, in particolare riguardo eruttazioni, gonfiore e sapore acido, con l’aggiunta di B. clausii (19). Un ulteriore studio su bambini con FD e l’uso di una combinazione di specie di Bifidobacteria non ha mostrato differenze significative nel miglioramento dei sintomi rispetto al placebo (20).

Questi studi hanno segnalato assenza di eventi avversi o tassi di eventi avversi comparabili tra i gruppi di trattamento e placebo. Nonostante vi sia una certa evidenza che combinazioni specifiche di probiotici possano migliorare i sintomi del PDS, tuttavia, la varietà nella composizione dei probiotici tra gli studi e la loro ridotta dimensione rendono difficile trarre conclusioni forti sull’efficacia dei probiotici nella FD.

Malattie infiammatorie intestinali e pouchite

Le malattie infiammatorie intestinali (IBD), inclusa la malattia di Crohn (CD) e la colite ulcerosa (UC), caratterizzate da disbiosi intestinale, hanno stimolato l’interesse per i trattamenti basati su terapie microbiche e trapianto di microbiota fecale. Una revisione Cochrane che ha incluso 14 studi con 865 partecipanti affetti da UC lieve a moderata ha mostrato che i probiotici potrebbero avere un effetto nell’indurre la remissione clinica rispetto al placebo, tuttavia con una certezza dell’evidenza considerata bassa (21). Non è stata osservata una differenza significativa nell’induzione della remissione tra i probiotici e il 5-ASA, né per quanto riguarda il mantenimento della remissione, con gli studi che mostrano una qualità generalmente bassa.

Per la CD, le ricerche sono limitate e non indicano benefici nell’uso di probiotici o sinbiotici né per l’induzione né per il mantenimento della remissione. Le revisioni sistematiche sui prebiotici nelle IBD non supportano l’uso di questi per indurre remissione nelle forme attive di malattia. Analogamente, la letteratura sui sinbiotici per le IBD è ristretta e non offre evidenze che ne giustifichino l’impiego.

I probiotici sono stati inoltre esaminati nel contesto della pouchite, dove una combinazione specifica di ceppi ha mostrato un beneficio modesto nella prevenzione di un primo episodio di pouchite o nel mantenimento della remissione (22). Nonostante ciò, l’efficacia reale dei probiotici per la pouchite nella pratica clinica rimane incerta, suggerendo la necessità di ulteriori ricerche per chiarire il loro ruolo terapeutico in queste condizioni.

Enterocolite necrotizzante

L’enterocolite necrotizzante (NEC) colpisce principalmente neonati molto prematuri e di basso peso, portando a rischi elevati quali sepsi, disabilità a lungo termine e morte. Il latte materno umano, ricco di oligosaccaridi (HMOs), si è rivelato efficace nella prevenzione della NEC, incrementando la colonizzazione di Bifidobacteria.

Studi indicano che specifici HMOs possono ridurre il rischio di NEC, sepsi e mortalità, benché una revisione Cochrane abbia mostrato che i prebiotici non influenzano significativamente il rischio di NEC, infezione invasiva a esordio tardivo o mortalità per tutte le cause, con evidenze di bassa certezza (23). I probiotici potrebbero abbassare il rischio di NEC e mortalità nei prematuri, con la maggiore efficacia riscontrata per combinazioni di Lactobacillus e Bifidobacterium (24). Benefici sono evidenti soprattutto in neonati molto prematuri e di basso peso, ma non in quelli estremamente prematuri.

I sinbiotici, combinando Lactobacilli/Bifidobacteria e FOS/GOS, sembrano ridurre il rischio di NEC, anche se con incertezza metodologica. L’adozione universale dei probiotici nei prematuri è frenata dal timore di sepsi probiotica, soprattutto sotto le 32 settimane di gestazione (25). Queste preoccupazioni hanno portato a raccomandazioni caute sull’uso di specifici ceppi probiotici, sottolineando l’importanza di assicurare la sicurezza e la qualità dei probiotici commerciali.

Alimenti fermentati: quali evidenze sul trattamento delle patologie gastrointestinali?

La fermentazione, storica tecnica di trasformazione e conservazione degli alimenti, impiega vari microorganismi come i bacilli dell’acido lattico e i lieviti. Gli alimenti fermentati – come yogurt, kefir, miso e kimchi – potrebbero migliorare la salute umana attraverso meccanismi quali l’arricchimento nutrizionale delle materie prime, la sintesi di composti bioattivi, la modulazione del microbiota intestinale, l’adattamento del sistema immunitario e la metabolizzazione di componenti poco tollerati come i FODMAPS.

Studi recenti suggeriscono che un elevato consumo di alimenti fermentati possa ridurre i marker infiammatori e aumentare la diversità microbica fecale (26). Nonostante le associazioni epidemiologiche tra dieta ricca di fermentati e miglioramento della salute e longevità, la ricerca attuale, soprattutto per quanto riguarda gli studi controllati randomizzati, è limitata e fornisce risultati eterogenei sugli effetti specifici di tali alimenti sulle condizioni gastrointestinali (GI). In particolare, non è ancora chiara la relazione tra il consumo di prodotti fermentati e il rischio di cancro colorettale.

Alcuni studi indicano benefici specifici come una migliore tolleranza al kefir rispetto al latte in individui con intolleranza al lattosio (27). Tuttavia, a causa della mancanza di RCT robusti, non è possibile raccomandare gli alimenti fermentati esclusivamente per il trattamento delle patologie gastrointestinali.

In conclusione, i trattamenti microbici da banco presentano prospettive promettenti per il trattamento delle malattie gastrointestinali (GI), ma gli studi attuali non hanno ancora definito con precisione quali siano le popolazioni di pazienti più appropriate o le formulazioni microbiche più efficaci. Data la complessità del microbioma intestinale, è probabile che sia necessaria una comprensione più precisa dei meccanismi di azione dei potenziali trattamenti microbici per personalizzare le terapie in base al singolo paziente. In questo contesto, sono necessari studi che profilino sia la struttura che la funzione del microbioma intestinale, con un mirato approccio meccanicistico degli interventi, per fare progressi in questo campo.

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