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Danno renale acuto da mezzo di contrasto in pazienti con cirrosi: un rischio sopravvalutato?

A cura di Marco Arcidiacono By 19 Marzo 2024Maggio 2nd, 2024No Comments
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contrasto cirrosi

La somministrazione endovenosa di mezzi di contrasto iodati (ICM) è associata a un basso rischio di danno renale acuto (AKI) nei pazienti affetti da cirrosi, simile a quello della popolazione generale e a quello dei pazienti con cirrosi non esposti a ICM.

È quanto evidenziato da uno studio italiano pubblicato sul Journal of Epatology, che ha valutato l’incidenza e i fattori predisponenti del danno renale acuto in pazienti affetti da cirrosi sottoposti a tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CECT) (1).

La nefrotossicità dovuta alla somministrazione endovenosa di ICM nei pazienti con cirrosi è ancora oggetto di dibattito, poiché le evidenze disponibili sono scarse e basate su studi molto eterogenei, in maggior parte retrospettivi, non controllati, basati su diversi criteri di selezione e su definizioni diverse e obsolete di danno renale acuto indotto da mezzo di contrasto (CI-AKI). Complessivamente, quindi, questi studi hanno portato a dati di incidenza molto diversi e incerti, spesso non coerenti con il rischio percepito di questa complicanza nella pratica clinica comune.

I ricercatori italiani hanno provato a fare chiarezza attraverso uno studio osservazionale di coorte prospettico, controllato e multicentrico, mettendo a confronto una coorte di pazienti con cirrosi sottoposti a CECT (coorte 1) con due coorti di controllo: una composta da pazienti con cirrosi non esposti a ICM (coorte 2) e l’altra da pazienti senza cirrosi sottoposti a CECT (coorte 3).

Sono stati inclusi anche i pazienti con infezioni concomitanti note, a condizione che queste fossero già in corso al momento dell’arruolamento, che i pazienti fossero trattati con adeguata terapia antibiotica empirica o guidata dalla coltura, e che la stabilità emodinamica fosse mantenuta.

Nel complesso, lo studio è stato condotto su 444 pazienti, di cui 148 con cirrosi (coorte 1) e 163 senza cirrosi (coorte 3) sottoposti a CECT, e 133 con cirrosi (coorte 2) non esposti a ICM. A tutti i pazienti nelle coorti 1 e 3 sono stati somministrati mezzi di contrasto non ionici a bassa osmolarità o iso-osmolarità.

I parametri della funzione renale sono stati valutati a T0, 48-72 ore (T1), 5 (T2) e 7 giorni (T3) dopo CECT/arruolamento. La concentrazione urinaria di NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin), come biomarcatore precoce e sensibile del danno tubulare, è stata misurata a T0 e T1 in un sottoinsieme di 100 pazienti consecutivi con cirrosi, 50 dalla coorte 1 e 50 dalla coorte 2.

L’AKI è stata definito secondo le linee guida KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) modificate in criteri ICA-AKI. Solo nei pazienti che hanno sviluppato CI-AKI è stato programmato un follow-up a 3 e 6 mesi, includendo esami clinici e analisi di laboratorio, per valutare la risoluzione o la persistenza della disfunzione renale.

In totale, sono stati registrati 13 casi di AKI: 7 casi (4,8%) nella coorte 1, 2 casi (1,5%) nella coorte 2 e 4 casi (2,5%) nella coorte 3, senza differenze statisticamente significative tra i gruppi (p = 0,240 per il confronto tra la coorte 1 e 2, p = 0,430 per il confronto tra la coorte 1 e 3).

La maggior parte dei casi di AKI era lieve (stadio 1), con solo lievi aumenti della creatinina sierica (sCr), asintomatici e non complicati, senza necessità di intervento terapeutico e con risoluzione rapida e spontanea entro pochi giorni dalla dimissione ospedaliera o altrimenti completamente risolti entro il follow-up di 3 mesi.

La presenza di infezioni concomitanti è risultata l’unico fattore predittivo indipendente di AKI indotto da contrasto (p = 0,003). Non sono state rilevate modifiche significative dei valori di U-NGAL tra T0 e T1 nella serie di pazienti consecutivi testati per questo marcatore, né nella coorte 1 né nella coorte 2. Le variazioni mediane di U-NGAL sono state +0,2 (-7,6 a +5,5) ng/ml e +0,0 (-6,8 a +9,5) ng/ml nelle coorti 1 e 2, rispettivamente (p = 0,682).

Sebbene gli autori riconoscano alcuni limiti, questo studio osservazionale mostra che il rischio di CI-AKI dopo la somministrazione endovenosa di ICM in pazienti con cirrosi potrebbe essere stato sovrastimato, in quanto paragonabile a quello della popolazione generale.

Gli episodi di danno renale acuto registrati nei pazienti con cirrosi sottoposti a tomografia computerizzata con mezzo di contrasto sono infatti sporadici, per lo più lievi, si risolvono spontaneamente e non evolvono, non sono associati a lesioni tubulari renali e si verificano con un’incidenza non statisticamente differente rispetto a quella nei controlli con cirrosi non esposti a ICM, essendo quindi più probabilmente attribuibili a fluttuazioni spontanee della creatinina sierica.

Alla luce di questi risultati, pertanto, le attuali raccomandazioni di eseguire con cautela studi di imaging con contrasto nella cirrosi non sembrano più ragionevoli, ad eccezione dei pazienti con infezioni che presentano un rischio significativamente maggiore di danno renale acuto indotto da contrasto.

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Bibliografia

1. Campion D, Ponzo P, Risso A, et al. A prospective, multicenter, three-cohort study evaluating contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology 2024; 80, 62–72.